Uszkodzenie łąkotek |

Uszkodzenie łąkotek

Anatomia

Staw kolanowy ma za zadanie łączyć kości kończyny dolnej. Końce kości udowej, piszczelowej oraz tył rzepki pokryte są gładką stawową chrząstką odpowiadającą za płynność ruchu. Tkanki miękkie czyli mięśnie i więzadła zapewniają kolanie stabilność i wytrzymałość. W stawie ulokowane są też „poduszeczki” zbudowane z chrząstki włóknistej tzw. łąkotki (przyśrodkowa i boczna). Mają one bardzo ważną role w zachowaniu odpowiedniego stanu i czynności stawu kolanowego, chronią głębiej położoną chrząstkę, redukują nacisk i ciśnienie działające na powierzchnie stawowe, zapewniają stabilność, zborność, amortyzują, ograniczają sprężyście wyprost i zgięcie kolana, ich rola jest ogromna, dlatego ich uszkodzenie wpływa tak negatywnie na codziennie aktywności organizmu.

Uszkodzenie

Przede wszystkim przyczyną może być bezpośredni uraz podczas obciążenia i rotacji zgiętego kolana (szczególnie osoby młode), ale może nastąpić też na skutek przewlekłych, powtarzających się przeciążeń i mikrourazów. Najczęstsze uszkodzenie to podłużne rozerwanie rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej.W przypadku cięższych uszkodzeń dochodzi do tzw. triady O'Donoghue, która polega na uszkodzeniu kilku struktur: łąkotki przyśrodkowej, więzadła pobocznego przyśrodkowego i więzadła krzyżowego. Uszkodzenia prowadzą do zmian w chrząstce i płynie maziówkowym dając w efekcie nieodwracalne zniszczenia chrząstki stawowej oraz zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych oraz upośledzenia funkcji stawu kolanowego. Udowodniono naukowo, że zasadnicze znaczenie dla gojenia ma głębokość uszkodzenia i związane z nim krążenie obwodowe. U młodocianych naczynia wnikają na pełną grubość struktur, z wiekiem natomiast naczynia penetrują coraz płycej. Rozerwania w w strefie unaczynionej zajmującej około 6mm nazywa się czerwonym, a pozostałej części zajmującej 2/3 u dorosłego, białym. Wygojenie w wyniku zastosowania leczenia zachowawczego oraz potencjał samoleczenia jest znacznie bardziej prawdopodobny w uszkodzeniach czerwonych.

Dolegliwości w typowym obrazie klinicznym

ból po stronie bocznej lub przyśrodkowej szpary stawowej
okresowe blokowanie stawu (ok. 50% przypadków)
zaryglowanie stawu z utratą zdolności pełnego wyprostu kolana, szczególnie w uszkodzeniach typu „rączki od wiaderka”
puknięcia, krepitacje, tkliwość szczególnie przy skręcaniu, obracaniu, dużym zgięciu kolana, w trakcie przysiadu
obrzęk i wysięk w stawie
uciekanie kolana
wychudzenie głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego (obserwujemy już po kilku dniach)
niekiedy podczas wyprostu kolana uwypukla się podskórnie fragment uszkodzonej struktury

Diagnostyka

Wykonywane są specjalne testy łąkotkowe np. Apleya, puknięcia McMurraya, palpacyjne dodatkowo można się posługiwać badaniami obrazowymi. Rezonans magnetyczny może przyczynić się do identyfikacji sposobu i stopnia uszkodzenia, trafność rozpoznania przekracza 90%. Nieocenione jest też badanie ultrasonograficzne oraz artroskopia, ta druga mimo że jest zabiegiem inwazyjnym znakomicie potwierdza rozpoznanie i pełni funkcje lecznicze (podczas badania można pewne elementy naprawić). Tomografia komputerowa i zdjęcie rentgenowskie nie dostarcza istotnych informacji o strukturach z tkanek miękkich, jak więzadła i łąkotki

Operacja

Wybór zastosowania metody operacyjnej zawsze jest sprawą indywidualną, najczęściej wykonuje się je artoskopowo z częściowym wycięciem łąkotki i/lub operacją naprawczą. Chorzy z rozerwaniem strefy nieunaczynionej oraz rozerwaniem „pałąkowatym” mogą wymagać leczenia operacyjnego. Jak w przypadku innych chorób, interwencje chirurgiczne są konieczne w ciężkich objawach powodujących niesprawność. Każda operacja niesie za sobą pewne ryzyko, min. powiększenia rozerwania oraz możliwości wystąpienia przedwczesnej choroby zwyrodnieniowej. Udowodniono, iż usunięcie fragmentu łąkotki rzędu 15-30% zwiększa siły działające na powierzchnie kolana nawet o 350%, dlatego obecnie stosowane metody chirurgiczne dążą do zachowania jak największej części łąkotki.

Postępowanie pooperacyjne po szyciu łąkotki

Głównym celem programu rehabilitacyjnego jest kontrola procesu gojenia oraz przywrócenie funkcji stawu kolanowego. Należy podkreślić, iż każdy program powinien być dostosowany indywidualnie zależnie od uszkodzenia, typu operacji oraz celów.

*1-7 dzień po operacji Celem jest przede wszystkim zapobieganie dolegliwościom bólowym oraz kontrola obrzęku w tym celu można stosować masaż kostką lodu kilka razy na dzień. Należy zadbać o zabezpieczenie przeprostu kolana oraz nadmiernego zgięcia poprzez specjalną ortezę stawu kolanowego (najlepiej przez 2 tyg nosić ją także w nocy). Kończyna już w pierwszej dobie pooperacyjnej powinna być poruszana, by zapobiegać skutkom unieruchomienia.W pieszym okresie należy uzyskać pełny czynny wyprost oraz zgięcie 90' Wykonujemy także

ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego pod różnymi kątami, należy je wykonywać obowiązkowo i systematycznie! Średnio co 2-3 godziny, 2-3 serię po 10-30 napięć z czasem trwania napięcia 5 s i rozluźnieniem 10 s.:
stretching mięśni kulszowo- goleniowych oraz pasma biodorowo- piszczelowego, także w formie autoterapii
bierny i czynny wyprost kolana
delikatne ćwiczenia wspomagane zgięcia
mobilizację blizny, rozluźnianie powięzowe, można przed ćwiczeniami wykonać mobilizację rzepki, by usprawnić ślizg mogący ograniczać zakres
ćwiczenia odwodzenia i przywodzenia bioder
działanie przeciw obrzękowe możemy wspomóc kinesiology taping oraz wysokim unoszeniem kończyny dolnej

*2-8 tydzień w tym czasie mamy na celu zwiększenie zakresu ruchu oraz poprawienia siły mięśniowej, przygotowujemy także pacjenta do stopniowego obciążania, oraz wprowadzamy naukę prawidłowego wzorca chodu, świetnie nadaje się do tego metoda PNF. Składowe chodu wprowadzamy początkowo w odciążeniu, w 3 tygodniu obciążenie nie powinno przekroczyć 50% masy ciała. Dążymy do szybkiego uruchomiania zmniejszającego zanik kolagenu (wyjątek rozdarcie promieniowe). Gdy są uszkodzenia części zewnętrznych na pełne obciążenie możemy pozwolić sobie szybciej, nawet 3 tygodnia.Stosujemy także:

ćwiczenia z poprzedniego etapu
ćwiczenia w końcowym zakresie wyprostu
ćwiczenia wzmacniające mięsień czworogłowy z oporem
stretching mięśnia prostego uda, trójgłowego, płaszczkowatego
wspinanie się na palcach i inne ćwiczenia aktywujące pompę mięśniową
ćwiczenia propriocepcji i czucia głębokiego

*7-12 tydzień. Do końca 12 tygodnia pacjent powinien uzyskać pełną ruchomość stawu kolanowego, szczególne trudności z odzyskaniem prawidłowego zakresu ruchomości mogą mieć chorzy u których prócz zabiegu na łąkotce wykonano także inne procedury np. rekonstrukcje ACL. Dodatkowo wprowadzamy elementy przygotowujące do życia codziennego, ćwiczenia wzmacniające całą partie mięśni kończyny dolnej, ćwiczenia propriocepcji.

*4-6 miesiąc ćwiczenia wykonuje się w pełnym obciążeniu wzmacniając grupy mięśniowe, stosuje się także ćwiczenia propriocepcji (świetnie się sprawdzają do tego poduszki sensomotoryczne oraz chodzenie po miękkim, nierównym podłożu podłożu). Ćwiczenia czucia głębokiego przyjmują bardziej dynamiczny charakter, by były zbliżone do aktywności, sportu i zamierzonych celów pacjenta. Moment powrotu do sportu jest indywidualny, samo bieganie w uszkodzeniach lekkich można zacząć już w 4 miesiącu w cięższych w 7.

Leczenie zachowawcze

W czołowym medycznym periodyku The New England Journal of Medicine na grupie 351 pacjentów z stwierdzonym rozerwaniem łąkotek, powyżej 45 lat, dokonano ciekawych badań. Pacjentów podzielono na 2 grupy, jedna została poddana wyłącznie rehabilitacji a druga operacji i rehabilitacji pooperacyjnej. Wyniki uzyskane po 6 i 12 miesiącach nie wykazały istotnych różnic między grupami. W kwestionariuszu ocena jakości życia poprawiła się o ok 20,9 punktów (skala 0-100), w grupie wyłącznie rehabilitowanej podwyższenie zanotowano rządu o 18,5 punktu, jest to bardzo interesujące. Jeśli mamy do czynienia z małym lub niecałkowitymi uszkodzeniem obejmującą strefę unaczynioną np. w przyczepie do torebki stawowej można podjąć leczenie zachowawcze, warto je również zastosować przed operacją, by skrócić czas rekonwalescencji. W przypadku nieustąpienia objawów po 2-3 miesiącach należy zastanowić się nad interwencją chirurga. W fazie ostrej można pomóc przez masaż kostką lodu , zastosowanie ochrony na kolano oraz odpoczynek. Program fizjoterapeutyczny można rozpocząć już w 1-2 tygodniu. Fizjoterapia dotyczy wpierw zakresów ruchów, a później na ćwiczeniach wzmacniających. Taki program usprawniania może stworzyć lepsze warunki do gojenia się łąkotek, zmniejszyć czynniki ryzyka ich dalszego uszkodzenia i zapewnić niekiedy powrót do codziennej aktywności. Przede wszystkim dąży się do poprawy stabilizacji oraz tzw czucia kolana, propriocepcji. Wykonuje się ćwiczenia wszystkich mięśni uda i goleni, stanowi to bowiem podstawę do usprawniania osób z różnymi uszkodzeniami stawu kolanowego. Bardzo pomocne są ćwiczenia z użyciem taśm elastycznych oraz na niestabilnym i nierównym podłożu. Spore efekty przynosi także metoda PNF, która oprócz stymulacji czucia, wzmacnia mięśnie, toruje prawidłowe wzorce ruchowe. Pomocne staje się także użycie kinesiology tapingu aplikacja przeciw obrzękowa oraz odciążająca staw kolanowy i poprawiająca siłe mięśni oddziałujących na ten staw, a także pracę z technikami miękkimi, jako mięśniowo- powięziowe rozluźnianie np. czworogłowego uda.

Można wspomagać się także fizykoterapią, najczęściej magnetoterapią, ultradźwiękami, prądami oraz laseroterapią w celu redukcji bólowej, lepszej i szybszej regeneracji oraz wchłaniania obrzęków. Bardzo pomocna staje się też technika Funkcjonalnej Terapii Manualnej – Mulligana. Czasami w przypadkach nieprawidłowej pozycji łąkotki po urazie lub minimalnym naderwaniu można wykorzystać technikę ucisku. Jest to jedyna technika w metodzie, która może być bolesna, głównie chodzi w niej o repozycję wystającego fragmentu łąkotki z wykonaniem bezbolesnego ruchu zgięcia lub wyprostu. Technikę po demonstracji można stosować w formie autoterapii w fizjologicznym obciążeniu. Szacuje się, że około 5-6 tygodnia po incydencie można wrócić do normalnej aktywności życia codziennego.

Możemy działać pośrednio na dolegliwości stawu kolanowego poprzez wzmocnienie mięśni działających na staw, powodując,iż mniej siły nakierowane jest na łąkotki. Najlepszym sposobem są ćwiczenia wzmacniające, są one jednym z najlepszych sposobów leczenia bólu kolan. Pacjenci, którzy systematycznie je stosują zgłaszają mniejszy ból, niekiedy pozwalający na normalne funkcjonowanie i odejście od zabiegu operacyjnego, ćwiczenia służą także jako zabezpieczenie przyszłych epizodów bólowych. Osłabienia mięśni kończyny dolnej powoduje, iż kolano jest mniej wspierane, w wyniku tego więcej masy i sił przechodzi przez kościec, a problemy z kolanem są prawdopodobniejsze. Ćwiczenia zawsze wybieramy indywidualnie, dostosowane do naszych możliwości, a nigdy bolesne! Ćwiczenia stabilizacji i propriocepcji są bardzo ważne, by zapobiegać urazom kolana, ćwiczenia są bardzo proste i można modyfikować podstawowe np. stanie na jednej nodze z zamkniętymi oczami przez 1 min pozawala organizmowi nauczyć się subtelnych korekt niezbędnych dla dobrej równowagi.

Ćwiczenia wzmacniające