Zespół przyparcia bocznego rzepki
Wyjaśnienie dysfunkcji:
Zespół przyparcia bocznego rzepki należy do jednych z najczęstszych dolegliwości spotykanych w gabinecie fizjoterapii, ale średnio ok. 90% pacjentom udaje się uzyskać poprawę dzięki leczeniu zachowawczemu.Staw rzepkowo- udowy utworzony jest poprzez tylną powierzchnię rzepki i powierzchnię stawową na kości udowej.. Rzepka stanowi największą trzeszczkę w organizmie, jest kością chroniącą staw i zmieniającą przebieg ścięgna mięśnia czworogłowego w sposób nadaje mu większą siłę. Istotnymi strukturami są także troczki rzepki, są to struktury ścięgniste stanowiące przedłużenie włókien mięśni obszernego przyśrodkowego i obszernego bocznego. W prawidłowych warunkach rzepka ślizga się po powierzchni kości udowej w trakcie wyprostu w kierunku dogłowowym (do góry), a w trakcie zgięcia w kierunku ogonowym. Ruch powinien odbywać się centralnie w rowku międzykłykciowym, w dużej mierze tor przesunięcia spowodowany jest zrównoważoną pracą elementów dynamicznych (mięśnie szczególnie mięśnia czworogłowego uda) i statycznych (troczki, więzadła i kłykcie kości udowej). Z powodu pewnych dysfunkcji wymienionych struktur dochodzi do nadmiernego przyparcia rzepki do kłykcia bocznego i jej przesunięcia w stronę boczną co nazywamy zespołem przyparcia bocznego rzepki.
Przyczyny:
Przy zespole czynników może być sporo, dzielimy je na lokalne (dotyczące samego stawu kolanowego) oraz globalne- czyli wynikające z zaburzeń posturalnych patologicznym szeregu zmian w tonusie wielu grup mięśniowych. Najczęstszą przyczyną bocznego przyparcia rzepki jest nierównowaga mięśniowa pomiędzy głową boczną a przyśrodkową mięśnia czworogłowego. Mięsień obszerny przyśrodkowy skośny (VMO) stanowi najważniejszy stabilizator dynamiczny rzepki, a gdy jego siła jest mniejsza w trakcie ruchu wyprostu kolana powoduje zmianę toru rzepki na bardziej boczny. Natomiast przykurcz mięśnia prostego uda skutkuje zwiększeniem przyparcia rzepki do powierzchni uda, a jego przyczep górny może powodować pociąganie miednicy ku przodowi. Dodatkowo napięte pasmo biodrowo piszczelowe (stabilizator kolana, zapobiegający jego szpotawieniu) oraz naprężacz powięzi szerokiej (oddający pęczki włókien do troczka bocznego) może także wpływać na lateralizację rzepki. M. biodrowo- lędźwiowy silny zginacz biodra wpływa na przemieszczenie kości udowej do przodu, co jest jednocześnie kompensowane zgięciem kolana. Także przykurcz mięśni kulszowo- goleniowych (np. m. półścięgnisty, półbłoniasty, dwugłowy uda) przyczynia się do zwiększonej rotacji zewnętrznej podudzia i pronacji stopy, dając duże obciążenie na staw rzepkowo- udowy. Zatem jeśli długość oraz elastyczność powyżej wymienionych mięśni nie jest zachowana i nie ma odpowiedniej siły prostowników kolana, głównie mięśnia obszernego przyśrodkowego) to zwiększa ryzyko wystąpienia bocznego przyparcia rzepki.
Za przyczynę podaje się także wynik nieprawidłowości w układzie ruchu tj. stopa płaska, płasko – koślawa, kolana koślawe. W efekcie to także skutkuje przykurczami mięśniowymi w tylnej części podudzia, przyczyniając się do pronacji przodostopia i ustawianiu w rotacji zewnętrznej podudzia.
Innymi przyczynami dolegliwości poza układem mięśniowo- powięziowym są zmiany anatomiczne. Wyróżniamy np. nieprawidłową budowę nasady dalszej kości udowej (spłycenie zagłębienia międzykłykciowego, hypoplazja kłykcia bocznego), zmienioną strukturę kości piszczelowej (jej rotację zewnętrzną), zmiany w samej budowie rzepki; wrodzone wysokie ustawienie rzepki, nierównej długości kończyn, kolana koślawe.
Objawy:
W efekcie niedopasowania anatomicznego rzepki do powierzchni stawowej kości udowej często u pacjentów dochodzi do uczucia przeskakiwania, chrupania (kreapitacje) w trakcie ruchów. Odgłosy nie muszą oznaczać poważnych zmian chorobowych, lecz powinny wzbudzać podejrzenie uszkodzenia głębiej położonej chrząstki. Czasem niestabilności i „uciekanie” kolana, obrzęk, który rzadko dowodzi rzeczywistej obecności płynu w stawie, częstej jest na skutek zapalenia błony maziowej lub poduszeczki tłuszczowej, osłabienie struktur mięśniowych, uszkodzenie chrząstki stawu rzepko- udowego (chonodromalacja), zmianami zwyrodnieniowymi oraz zwiększenie ryzyka zwichnięcia rzepki lub zablokowanie stawu w skutek oderwania się fragmentu chrząstki stawowej lub łąkotki. Ból najczęściej jest lokalizowany na przedniej stronie kolana pod, nad- okołorzepkowo, a także w głębi kolana. Wrażliwą okolicą na palpacje jest krawędź boczno- dolna trzeszczki. Pacjent najczęściej odczuwa ból przy wstawaniu z pozycji siedzącej, przy dłużnym siedzeniu (nazywane objawem teatralnym), przy przysiadach, chodzeniu po schodach, a przede wszystkim podczas powtarzalnej pracy zgięciowej kolana, czyli w trakcie biegania.
Leczenie zachowawcze:
Podstawą leczenia jest rehabilitacja a dokładniej kinezyterapia, której celem jest przywrócenie równowagi mięśni wpływającego na ustawienie rzepki. Warto podkreślić fakt, iż kluczem w terapii może okazać się praca nad mięśniami, które stabilizują miednicę, biodro czy stopę a nie tylko praca w obrębie kolana.
Z terapii manualnej wg koncepcji Kaltenborn- Evjenthha warto wykonywać masaż funkcyjny czworogłowego uda, troków rzepki i mięśnia naprężacza powięzi szerokiej (zdj.1). Działaniem tych technik będzie zmniejszenie nadmiernego napięcia mięśni, rozluźnienie struktur, poprawa propriocepcji oraz przygotowanie do technik leczenia stawu. Z technik terapii manualnej można wykorzystać jako działanie przeciwbólowe trakcje stawu kolanowego w stopniu 1-2 i techniki oscylacyjne, mobilizację rzepki w kierunku doogonowym (zdj.2) w celu poprawy toru ślizgu oraz przyśrodkowym dla zapobiegania bocznemu przyparciu.
1
2
3
Pomocne w pracy staje się też wykorzystanie wzorców koncepcji PNF techniki skurczów izotonicznych dla wzorca kończyny dolnej wyprost / przywiedzenie/ rotacja zewnętrzna (zdj.3) jest to szczególnie nakierowanego na pracę z osłabioną głową przyśrodkową dodatkowo można wykorzystać rytmiczną stabilizację stawu kolanowego z wykorzystaniem piłki lub ręcznika.
Kinesiotaping może okazać się także skutecznym narzędziem dla ustawienie rzepki w korekcie, natomiast aplikacja powięziowa da odciążenie nadmiernego przyparcia troczka (zdj.4). Wykorzystywana jest także technika na mięsień czworogłowy (bazą przyklejoną przy przyczepie początkowym mięśnia prostego uda, odcinek boczny rozwidlenia w rozciągnięciu 75% dla korekcji mechanicznej a przyśrodkowa strona z napięciem 10%) wzmocnioną aplikacją na więzadło właściwe rzepki na napięciu 100% dla zbieżności w linii przedniej (zdj.5). Ciekawym rozwiązaniem są też aplikację tapingiem sztywnym wg koncepcji Mulligana w której celem będzie uzyskanie skorygowania podudzia do rotacji wewnętrznej i ustawienie rzepki bardziej przyśrodkowo (zdj.6).
4
5
6
Z zabiegów fizykalnych polecana jest elektrostymulacja czynnościowa mięśnia w celu jego wzmocnienia oraz krioterapia mająca na celu zmniejszenie stanu zapalnego i działanie przeciwbólowe. We wczesnym okresie rehabilitacji nie stosuje się jazdy na rowerze i prostowania kolana w łańcuchu otwartym (nieustabilizowana stopa), natomiast pacjentów z nadmiernym uciskiem w stawie rzepkowo udowym nie zaleca się ortez, gdyż powodują one dodatkową kompresję na rzepkę.
Ćwiczenia: rozciąganie, stretching, PIR mięśni ma na celu zlikwidowanie przykurczów i zapewnienie prawidłowej ruchomości stawu. Na początku rehabilitacji, możemy mieć zalecone rozciąganie, dopiero później dołączone ćwiczenia wzmacniające. Najczęstsze mięśnie wymagające pracy:
Wzmocnienie osłabionych partii mięśni, szczególnie głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda, ponieważ wielu autorów uważa, że jest ona kluczem do prawidłowej „ścieżki rzepki”.
